保險(xiǎn)姓保，保障功能便是最能體現(xiàn)服務(wù)于普通民眾的行業(yè)價(jià)值。盡管“保險(xiǎn)”的口碑仍在少數(shù)群體中難以被正面引導(dǎo)，每家機(jī)構(gòu)的理賠金額數(shù)字便是最直接、有效的正名。

　　近期，多家頭部人身險(xiǎn)公司相繼發(fā)布上半年理賠服務(wù)報(bào)告。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，已披露報(bào)告的中國(guó)人壽、平安人壽、太保壽險(xiǎn)、新華保險(xiǎn)、太平人壽等11家人身險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（如下圖）今年上半年已至少處理賠付案件2224萬(wàn)件，賠付金額超770億元，中國(guó)人壽作為行業(yè)龍頭，更以超1214萬(wàn)件理賠數(shù)量、302億元賠付金額斷層領(lǐng)先。

　　除理賠數(shù)量、理賠金額外，各保司2025年上半年理賠服務(wù)報(bào)告還統(tǒng)計(jì)披露了獲賠率、理賠支付周期、男女性高發(fā)癌癥排行榜、男女性分年齡段告發(fā)癌癥排行榜以及等參考信息。如中國(guó)人壽理賠獲賠率99.6%，平安人壽理賠獲賠率99.1%，人保壽險(xiǎn)理賠獲賠率98%，太保壽險(xiǎn)件均審核時(shí)效8.06秒......值得一提的是，賠付案例中，相比重疾、身故及其他類(lèi)型，醫(yī)療賠案件數(shù)仍普遍占比最高。

　　而根據(jù)此前國(guó)家金融監(jiān)督管理總局披露的最新行業(yè)數(shù)據(jù)，整個(gè)保險(xiǎn)也的賠付支出也有不小漲幅，今年前五個(gè)月，保險(xiǎn)PG電子官方平臺(tái)入口業(yè)實(shí)現(xiàn)賠付支出1.17萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)9.91%，日均賠付支出約77億元。

　　近段時(shí)間，不少人身險(xiǎn)保司近日陸續(xù)發(fā)布了壽險(xiǎn)半年度理賠報(bào)告。據(jù)《險(xiǎn)企高參》統(tǒng)計(jì)，中國(guó)人壽、平安人壽、太保壽險(xiǎn)、新華保險(xiǎn)、太平人壽、陽(yáng)光人壽、富德生命人壽、工銀安盛人壽、中郵保險(xiǎn)、弘康人壽等11家險(xiǎn)企前六月已披露賠付總額已超700億元，合計(jì)779.51億元，累計(jì)處理理賠案件2224.41萬(wàn)件。

　　就理賠金額、理賠數(shù)量分機(jī)構(gòu)來(lái)看，有三家賠付金額近百億或超百億，分別是中國(guó)人壽、平安人壽、太保壽險(xiǎn)。其中，中國(guó)人壽今年上半年賠付件數(shù)達(dá)1214萬(wàn)件，賠付金額302億元，日均賠款2億元，理賠服務(wù)規(guī)模斷層領(lǐng)先；平安人壽今年上半年賠付件數(shù)達(dá)237.7萬(wàn)件，賠付金額206.2億元，位居第二；排列第三的是太保壽險(xiǎn)，今年上半年該保司賠付件數(shù)達(dá)194.7萬(wàn)件，賠付金額99.2億元，已近百億。

　　前三之外，新華保險(xiǎn)以73億元賠付金額位列第四，值得一提的是，該司理賠件數(shù)高達(dá)241萬(wàn)件，處理理賠案例數(shù)量上僅低于中國(guó)人壽，類(lèi)似的還有人保壽險(xiǎn)，該司2025年上半年理賠件數(shù)同樣高達(dá)225.91萬(wàn)件，理賠金額為34.67億元，此外比如陽(yáng)光人壽、富德生命人壽、工銀安盛人壽、中郵保險(xiǎn)、弘康人壽的理賠金額分別為20.8億元、19.7億元、12億元、11億元、0.94億元，但需說(shuō)明的是，數(shù)據(jù)存在差異化的背后，主要是受限于公司體量因素。

　　相較于賠付金額，對(duì)消費(fèi)者來(lái)說(shuō)更為關(guān)注的是賠付案例的理賠獲賠率以及賠付時(shí)效，在獲賠率方面，已披露數(shù)據(jù)險(xiǎn)企整體獲賠率多在98%以上。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)獲賠率為99.6%，平安人壽理賠獲賠率為99.1%，新華保險(xiǎn)小額理賠獲賠率達(dá)到98.66%，人保壽險(xiǎn)理賠獲賠率為98%。

　　賠付時(shí)效方面，多數(shù)險(xiǎn)企整體理賠時(shí)效和理賠支付周期均在1天以內(nèi)。其中中國(guó)人壽電子發(fā)票整體理賠時(shí)效0.3天；平安人壽43.3%的案件可在30分鐘內(nèi)完成閃賠結(jié)案；太保壽險(xiǎn)件均審核時(shí)效8.06秒，從立案到結(jié)案極速理賠；新華保險(xiǎn)申請(qǐng)到結(jié)案平均時(shí)效僅0.72天，小額理賠5日結(jié)案率98.9%；人保壽險(xiǎn)個(gè)人業(yè)務(wù)理賠時(shí)效件均0.34天；太平人壽小額理賠時(shí)效件均0.11天；富德生命人壽件均審核時(shí)效0.34天，件均結(jié)案時(shí)效0.42天。

　　醫(yī)療、重疾險(xiǎn)賠付案件數(shù)、金額鮮明反差平安人壽5%件數(shù)重疾險(xiǎn)金額占比可達(dá)50%

　　《險(xiǎn)企高參》梳理發(fā)現(xiàn)，多家人身險(xiǎn)機(jī)構(gòu)上半年理賠服務(wù)報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療與重疾是核心風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，醫(yī)療險(xiǎn)雖單次賠付金額不大，但用到概率、賠付件數(shù)占比卻是最高的，重疾險(xiǎn)則呈現(xiàn)平均賠付金額較高特點(diǎn)。

　　醫(yī)療險(xiǎn)方面，相比重疾、身故及其他類(lèi)型，醫(yī)療賠在多家人身險(xiǎn)保司賠付案件數(shù)中普遍占比最高。以平安人壽為例，該司2025年上半年理賠案例件數(shù)中，醫(yī)療險(xiǎn)占比高達(dá)92%，重疾險(xiǎn)和身故險(xiǎn)則分別占比5%和 2%，傷殘險(xiǎn)則占比1%；此外比如人保壽險(xiǎn)醫(yī)療險(xiǎn)件數(shù)占比46.56%；陽(yáng)光人壽個(gè)人醫(yī)療類(lèi)型案件8.8萬(wàn)件、占比83.7%，富德生命人壽醫(yī)療案件16.92萬(wàn)件、占比91.41%，中郵保險(xiǎn)醫(yī)療險(xiǎn)占比超70%等。

　　而從理賠金額占比看，則是重疾險(xiǎn)普遍占比較大，金額與件數(shù)占比上相較于醫(yī)療險(xiǎn)形成反差。平安人壽方面，該保司上半年重疾險(xiǎn)和身故相關(guān)保險(xiǎn)理賠金額各占50%和20%，醫(yī)療險(xiǎn)理賠金額則占比為28%；陽(yáng)光人壽上半年個(gè)人重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)理賠金額為10.2億元，占比60%，醫(yī)療險(xiǎn)理賠金額則占比為15%；富德生命人壽上半年個(gè)人重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)理賠金額占比38.25%，亦高于醫(yī)療險(xiǎn)28.75%理賠金額占比。

　　從各險(xiǎn)企披露的重疾高發(fā)病因來(lái)看，男性高發(fā)疾病主要有急性心肌梗死、肺惡性腫瘤、甲狀腺惡性腫瘤、胃惡性腫瘤、腸惡性腫瘤、肝惡性腫瘤、腦中風(fēng)后遺癥等，女性高發(fā)疾病則主要有甲狀腺惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤、肺惡性腫瘤、子宮惡性腫瘤、腸惡性腫瘤等。

　　值得注意的是，當(dāng)前消費(fèi)者的重大疾病保險(xiǎn)保障水平仍然不足，實(shí)際賠付金額仍與高昂的醫(yī)療支出之間存在顯著缺口。具體數(shù)據(jù)來(lái)看，中國(guó)人壽2025年上半年重疾險(xiǎn)件均賠付金額約4萬(wàn)元、平安人壽約8萬(wàn)元，太保壽險(xiǎn)約6.8萬(wàn)元，陽(yáng)光人壽約7.7萬(wàn)元，富德生命人壽約10萬(wàn)元，中郵保險(xiǎn)約6萬(wàn)元。

　　而根據(jù)醫(yī)療基礎(chǔ)科普數(shù)據(jù)，癌癥、心腦血管疾病等重疾的平均治療費(fèi)用約在20萬(wàn)元到50萬(wàn)元區(qū)間（含手術(shù)、靶向治療等自費(fèi)項(xiàng)目），以惡性腫瘤為例，平均治療費(fèi)大約需要 40 萬(wàn)元，保額缺口較大，與現(xiàn)有賠付水平間仍存在較大差距。

　　值得一提的是，7月10日，國(guó)家醫(yī)保局公布的《2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》），明確將商業(yè)健康保險(xiǎn)納入國(guó)家藥品目錄體系，有助于推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)在藥品覆蓋、理賠適配等方面實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)升級(jí)。

　　“此次醫(yī)保搭臺(tái)，以商保公司為主”，一位醫(yī)保業(yè)內(nèi)核心專(zhuān)家表示，具體價(jià)格怎么談，還是看商保公司和藥企協(xié)商。通過(guò)醫(yī)保、保險(xiǎn)公司和醫(yī)藥企業(yè)三方協(xié)商，對(duì)創(chuàng)新藥評(píng)估一個(gè)價(jià)格，這個(gè)價(jià)格肯定比原有市場(chǎng)價(jià)低。這對(duì)商保公司無(wú)疑是個(gè)有利的政策信號(hào)，一方面擴(kuò)大了商保保障范圍，另一方面還能有效降低運(yùn)營(yíng)成本。