念好數(shù)字賦能“四字訣” 織密基金監(jiān)管“防護(hù)網(wǎng)” ——閬中市醫(yī)療保障局抓強(qiáng)醫(yī)保基金管理專項(xiàng)整治見實(shí)效

　　自2025年3月全市醫(yī)?；鸸芾韺ｍ?xiàng)整治工作開展以來，閬中市醫(yī)療保障局緊緊圍繞醫(yī)?；稹笆绽U、使用、監(jiān)管”三大環(huán)節(jié)，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，著力通過大數(shù)據(jù)應(yīng)用，發(fā)揮智能審核監(jiān)測功效，構(gòu)建起全覆蓋、全方位、全流程的醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，念好數(shù)字賦能“四字訣”，織密基金監(jiān)管“防護(hù)網(wǎng)”，為全市近70萬參保群眾的健康福祉保駕護(hù)航。

　　立足“一個(gè)專班”嚴(yán)控細(xì)管。堅(jiān)持把思想、認(rèn)識和行動統(tǒng)一到中、省、市紀(jì)委部署上，抽調(diào)熟悉監(jiān)管工作與數(shù)字技術(shù)的業(yè)務(wù)骨干組建專班，制定專項(xiàng)方案，健全工作機(jī)制，創(chuàng)新監(jiān)管方式，定期分析推動，建立智能監(jiān)控制度并推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化。同時(shí)，主動邀請上級醫(yī)保部門針對實(shí)際操作中審核程序不清、管理責(zé)任不明等進(jìn)行調(diào)研PG電子官方平臺入口會診，研究制定醫(yī)?；鹗褂脝栴}清單、醫(yī)保部門管理和經(jīng)辦問題清單等，并嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)要求，強(qiáng)化信息安全防護(hù)和應(yīng)急處置能力，夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，確保網(wǎng)絡(luò)安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金管理專項(xiàng)整治專班化運(yùn)行、項(xiàng)目化推進(jìn)、清單化落實(shí)。

　　建好“兩個(gè)數(shù)據(jù)庫”嚴(yán)查細(xì)究。同步建立“智能審核監(jiān)控知識庫”和“基金監(jiān)管違規(guī)項(xiàng)目分析庫”。智能審核監(jiān)控知識庫分為個(gè)人與共享兩類，前者錄入自醫(yī)保局成立以來本市醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部執(zhí)行文件、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)處理詳情等，供本市基金監(jiān)管執(zhí)法人員查詢比對；后者錄入國、省、南充市歷年出臺的醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策規(guī)定、操作規(guī)范流程和典型案例等，開放分享給南充九縣（市、區(qū)）基金監(jiān)管執(zhí)法人員參考使用?；鸨O(jiān)管違規(guī)項(xiàng)目分析庫則基于省醫(yī)保局結(jié)算數(shù)據(jù)庫信息，依據(jù)物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、診療規(guī)范等，結(jié)合各級下發(fā)負(fù)面問題清單，錄入900余項(xiàng)大數(shù)據(jù)篩查規(guī)則，與全市53家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和311家零售藥店、診所、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)對撞篩選可疑數(shù)據(jù)，既能幫助基金監(jiān)管執(zhí)法人員全面掌握情況，也可指導(dǎo)督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有針對性又無遺漏地開展自查自糾。

　　把控“三個(gè)類別”嚴(yán)抓細(xì)治。將全市53家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2022年至2024年普通住院、生育住院的基本醫(yī)保報(bào)銷情況，分為三個(gè)類別，建立業(yè)務(wù)表格，進(jìn)行三年數(shù)據(jù)縱橫對比分析。其中，第一類為同入同出、高頻住院數(shù)據(jù)，主要統(tǒng)計(jì)同一單位（村居）參?；颊咄斐鋈胪患裔t(yī)院，以及年內(nèi)住院2次及以上的情況；第二類為住院人次、跨區(qū)域收治數(shù)據(jù)，主要統(tǒng)計(jì)本地參?；颊咦≡喝舜?，以及同一統(tǒng)籌區(qū)其他縣區(qū)參?；颊咴陂?zhàn)≡翰∪苏急惹闆r；第三類為收治特殊人群數(shù)據(jù)，主要統(tǒng)計(jì)低保人員、特困人員、孤兒等特殊人群住院情況。在對以上三類數(shù)據(jù)做人次、金額縱橫對比后，將各項(xiàng)指標(biāo)高于我市平均數(shù)據(jù)的開展重點(diǎn)監(jiān)控、及時(shí)預(yù)警，以便對風(fēng)險(xiǎn)隱患精準(zhǔn)識別預(yù)判，對違法違規(guī)行為盡力打早打小。

　　執(zhí)行“‘四個(gè)一’工作法”嚴(yán)打細(xì)防。為引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保基金使用自我管理主體責(zé)任，閬中市醫(yī)保局還嚴(yán)格執(zhí)行“四個(gè)一”工作法，即每月一分析、一排查、一警示、一約談。工作專班按月匯總錄入相關(guān)數(shù)據(jù)，對全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入、人數(shù)增長、頻次漲幅等研判分析，出現(xiàn)異常的分別納入重點(diǎn)問題、重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臺賬，持續(xù)關(guān)注追蹤；對本市每月數(shù)據(jù)分析中發(fā)現(xiàn)的問題線索分為高、中、低三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級，逐條開展核查，確保線索清倉見底；對全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管數(shù)據(jù)匯總分析情況每月通報(bào)，并對檢查中發(fā)現(xiàn)的典型違規(guī)行為予以警示；對連續(xù)3個(gè)月數(shù)據(jù)異常、風(fēng)險(xiǎn)線索核查遲緩的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，每月安排一次集中約談，了解情況、摸清問題、給予建PG電子官方平臺入口議，若仍整改不到位即開展現(xiàn)場檢查、公開曝光，追回違規(guī)費(fèi)用的同時(shí)，將違反醫(yī)療規(guī)范、涉及犯罪或腐敗的線索及時(shí)移交衛(wèi)健、公安和紀(jì)檢監(jiān)察部門。